附 件 三
財 團 法 人 李 國 鼎 科 技 發 展 基 金 會 補 助 國 內 教 授 ､
研 究 生 赴 大 陸 地 區 研 究 申 請 表

姓 　 　 名		性 　 　 別	□ 男 □ 女	出 生 地
		出 生 日 期	年 　 月 　 日
主 辦 機 構		研 　 　 究 期 　 　 間	自 　 年 　 月 　 日 至 　 年 　 月 　日
研 究 計 畫 名 　 　 稱
申 請 補 助 項 　 　 目	往 返 機 票 ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ 元 生 活 費 ______________________________元 (_________天 )
現 (兼 )職
經 　 　 歷	服 務 機 關 及 所 在 地	職 　 　 　 位		服 　 務 　 期 　 間
學 　 　 歷	大 學 以 上 學 校 名 稱	學 位 及 取 得 日 期		專 長 /主 修 學 科
國 　 內 通 訊 處	地 址 ： 電 話 ：	大 陸 地 區 聯 絡 人	姓 　 名 ： 電 　 話 ： 通 訊 處 ：

備 註 ：

一 ､ 向 本 會 申 請 補 助 赴 大 陸 地 區 之 研 究 人 員 ， 每 位 均 需 填 寫 本 表 。 二 ､ 本 表 所 列 各 項 目 應 據 實 填 寫 。 三 ､ 赴 大 陸 地 區 研 究 期 間 ， 如 有 與 申 請 事 由 不 符 之 情 事 ， 將 依 有 關 法 規 處 理 。