附 件 三
財 團 法 人 李 國 鼎 科 技 發 展 基 金 會 補 助 國 內 教 授 ﹑
研 究 生 赴 大 陸 地 區 研 究 申 請 表
| 姓 名 | 性 別 | □ 男 □ 女 | 出 生 地 | ||
| 出 生 日 期 | 年 月 日 | ||||
| 主 辦 機 構 | 研 究 期 間 | 自 年 月 日 至 年 月 日 |
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| 研 究 計 畫 名 稱 | |||||
| 申 請 補 助 項 目 |
往 返 機 票 ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ ˍ 元 生 活 費 ______________________________元 (_________天 ) |
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| 現 (兼 )職 | |||||
| 經 歷 | 服 務 機 關 及 所 在 地 | 職 位 | 服 務 期 間 | ||
| 學 歷 | 大 學 以 上 學 校 名 稱 | 學 位 及 取 得 日 期 | 專 長 /主 修 學 科 | ||
| 國 內 通 訊 處 | 地 址 ：
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大 陸 地 區 聯 絡 人 |
姓 名 ： 電 話 ： 通 訊 處 ：
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| 備 註 ： | 一 ﹑ 向 本 會 申 請 補 助 赴 大 陸 地 區 之 研 究 人 員 ， 每 位 均 需 填
寫 本 表 。 二 ﹑ 本 表 所 列 各 項 目 應 據 實 填 寫 。 三 ﹑ 赴 大 陸 地 區 研 究 期 間 ， 如 有 與 申 請 事 由 不 符 之 情 事 ， 將 依 有 關 法 規 處 理 。 |